امروز:  جمعه 7 اردیبهشت 1397 
 
   
 
درمان زگیل تناسلی

زگیل تناسلی تظاهر بالینی عفونت با ویروس HPV است که در 90 درصد موارد توسط زیرگونه هایی از ویروس ایجاد می­گردد که قدرت سرطان زایی ندارند. برای پیشگیری از ابتلا به زیرگونه­ های سرطان زای ویروس، واکسیناسیون توصیه می­شود. بعد از بروز زگیل تناسلی هدف اصلی درمان، برطرف کردن و رفع زگیل­ ها از ناحیه است و باید درنظر داشت که این درمان­ ها سبب پاک شدن و رفع کامل ویروس از موضع نشده و امکان بازگشت زگیل ها همواره وجود دارد.

درمان زگیل تناسلی

زگیل تناسلی معمولا متعاقب عفونت با ویروس پاپیلومای انسانی (Human papilloma viruse) بروز می­کند. بیش از 100 زیرگونه از این ویروس تاکنون شناسایی شده است که در میان آن ها، زیرگونه 6 و 11 در حدود 90 درصد از زگیل­ها قابل جداسازی است. این زیرگونه ها اغلب با بدخیمی­هایی مثل Epitelial squamouse cell carcinoma در ارتباط نیست. زیرگونه های 16، 18 اغلب عامل بدخیمی هستند. جهت جلوگیری از آلودگی با زیرگونه های سرطان زا، واکسن با نام تجاری ®Gardasil حاوی قطعات ویروسی 4 گونه (6، 11، 16، 18) در بازار دارویی وجود دارد. تزریق این واکسن در سنین 9 تا 26 سالگی و در 3 نوبت توصیه شده است که می تواند در حدود 5 تا 8 سال برای فرد ایمنی ایجاد نماید. بعد از بروز ضایعات اثربخشی واکسیناسیون کاهش می­یابد و در این صورت درمان زگیل تناسلی، رفع علائم و برداشتن زگیل­ها می­باشد. بعد از بروز ضایعات تعیین سوش درگیر کننده به روش تست DNA توصیه نمی­گردد، چون عملاً اثری روی انتخاب روش­ درمانی ندارد. درمان­های رایج موجود شامل دو گروه، گروه اول توسط خود بیمار و گروه دوم توسط پزشک، بر روی ضایعه استفاده می گردد. سایر درمان ها شامل درمان های جراحی و لیزر می باشد.

درمان­های که توسط خود بیمار قابل انجام است:

·       پودوفیلوتوکسین

پودوفیلین عصاره خام بدست آمده از ریزوم گیاه Podophyllum (P. emodi  و P. peltatum) می­باشد که اثرات آنتی میتوتیک (پیشگیری از تقسیم سلولی و کشنده سلول) دارد. عصاره ریزوم این گیاه بیش از 200 سال است که به عنوان ماده خورنده پوست و ضد زگیل در طب سنتی کاربرد داشته است. پودوفیلین عصاره خام بوده و حاوی مخلوطی از مواد ضد سلول می­باشد. مهمترین ماده آنتی میتوتیک آن پودوفیلوتوکسین  podophylotoxin است که غلظت 0.5 درصد آن معادل محلول پودوفیلین در غلظت 25 درصد است. فرم تجاری به شکل پماد 0.5 درصد با نام تجاری  Podofilox (Condylox) در بازار دارویی دنیا وجود دارد. پماد "پودوفیلوکس" قابل استعمال توسط خود بیمار بوده و توصیه می­شود این پماد با استفاده از اسپاتول پنبه­ای یا گوش پاک کن فقط روی ضایعات استعمال گردد به طوری که با پوست سالم تماس پیدا نکند. بهتر است قبل از استعمال پودوفیلوکس و همین طور بقیه داروهای ضد زگیل که اثرات ضد سلولی و کراتولیتیک دارند، پوست سالم اطراف ضایعات با یک پماد چرب مانند وازلین پوشانده شود تا از هرگونه تماس احتمالی این داروها با پوست سالم جلوگیری گردد. 

·       ®)Imiquimod (Aldara

ایمیکوئیمد یک داروی عمل کننده به واسطه سیستم ایمنی می­باشد به نحوی که با آزادسازی برخی سایتوکین ها سبب فراخوان سیستم ایمنی به سوی موضع شده و سبب مرگ سلولی می­گردد. این دارو به شکل کرم 5 درصد در بسته بندی های یکبار مصرف تهیه شده و به صورت سه بار در هفته و به مدت تا ۴ هفته روی زگیل ها با استفاده از انگشت مالیده می شود تا ضایعات محو گردد. (دست­ها قبل و بعد از استعمال کرم کاملاً آب و صابون شسته شود). محل استفاده شده به مدت 6 الی 10 ساعت بعد از استعمال این کرم، نبایستی شسته شود.

ایمیکوئیمود در یک دوره مصرف سبب کاهش و رفع زگیل ها تا 70 درصد می گردد. همچنین اثربخشی آن در زنان بیشتر از مردان گزارش شده است.

·       ®)Sinecatechins (Veregen

محصولی بدست آمده از چای سبز است که به صورت پماد 15 درصد به صورت تجاری در دنیا تولید شده است. این ماده مهار کننده ژن آنزیم های پروتئاز ویروسی است و از تکثیر و گسترش آن پیشگیری می­کند. همچنین با تداخل در ایمنی سلول سبب وقفه تکثیر و آپاپتوز سلول­های آلوده می­گردد. همچون ایمیکوئیمود، این ماده در رفع زگیل تناسلی در زنان نسبت به مردان موثرتر بوده است.

درمان­های که توسط پزشک باید صورت پذیرد:

·       پودوفیلین:

پودوفیلین به شکل پودر خشک وجود دارد. محلول­های 15 تا 25 درصد آن در پایه تنتور بنژوان به صورت ترکیبی در داروخانم ­ها تهیه می­گردد و صرفاً باید توسط پزشک روی موضع استعمال گردد. توصیه می­شود در هر بار درمان، بیشتر از 0.5 میلی لیتر روی موضع به کار نرود. این محلول نباید در ناحیه سرویکس، واژن و کانال مقعدی استعمال گردد. با اینکه پودوفیلین ارزان است، نیاز به مراجعه مکرر به مطب پزشک وجود دارد. توصیه می­شود، محلول پودوفیلین در استعمال اول 30-40 دقیقه بیشتر روی موضع قرار نگیرد تا میزان حساسیت پوست بیمار ارزیابی گردد. سپس در دفعات بعد استعمال تا 4 ساعت نیز می­توان روی ضایعات قرارداشته و پس از آن شسته گردد.

·       تری کلرواستیک اسید (TCA)

 TCA یک ترکیب کراتولیتیک قوی است. محلول 80 تا 90 درصد آن به صورت موضعی روی زگیل ها  توسط پزشک استعمال می­گردد و قابل کاربرد روی نواحی ژنیتال و آنال است. برای استعمال TCA بهتر است سطح زگیل ها تا حدودی مرطوب باشد. TCA را می­توان برای درمان زگیل در دوران بارداری به کار برد.

از درمان­های دیگر، استفاده از 5-فلورواوراسیل موضعی است که در موارد عود و مقاومت به درمان­های اولیه به کار می­رود اما به دلیل عوارض جانبی شدید و احتمال تراتونیسیته چندان توصیه نمی شود. اما فرآورده ای حاصل از ترکیب  5- فلورواوراسیل- اپی نفرین در پایه ژل کلاژن به صورت تزریق داخل ضایعات برای درمان زگیل­های راجعه، اکنون در فاز 3 مطالعات بالینی قرار دارد. گزارشاتی نیز از موثر بودن تزریق داخل ضایعه واکسن BCG در زگیل­ها نیز وجود دارد.

 

درمان های Ablative (بردارنده):

کرایو تراپی: این درمان برای بیمارانی که تعداد کم تا متوسط از زگیل را دارند، مناسب است زیرا درد و سوزش در موضع ایجاد می­کند. اغلب با استفاده از اپلیکاتور پنبه ای آغشته به نیتروژن مایع، نکروز موضعی ناشی از سرما روی زگیل ها ایجاد می­گردد. درمان تا زمانی که سوراخ در ناحیه ایجاد گردد، اغلب به مدت 30 تا 60 ثانیه، روی موضع اعمال می­گردد. در صورت وسیع بودن ضایعات، گاهی نیاز به بی حسی موضعی وجود دارد. مطالعات مقایسه ای اثربخشی کرایوتراپی را در حد TCA و پودوفیلین نشان داده اند.

برداشتن با جراحی: در این روش پوست ناحیه درگیر تا حد اتصال درمال- اپیدرمال برداشته می­شود. این درمان ممکن است اسکار ایجاد کند. مزیتش این است که می­توان تمام زگیل ها را در یک جلسه برداشت از این جهت برای زگیل هایی که زیاد  بزرگ هستند و سطح وسیعی را پوشانده اند، مناسب است. اغلب با ایجاد بی حسی موضعی با تزریق لیدوکائین موضعی صورت می­پذیرد.

لیزر: به طور معمول از لیزرهای دی اکسید کربن (CO2) برای برداشتن زگیل­ها استفاده می­گردد. اغلب در مورادی که زگیل­ها وسیع بوده و لازم است در یک جلسه سطح وسیعی درمان شود، به کار می­رود. اغلب درناک بوده و نیاز به بی حسی موضعی در ناحیه وجود دارد. برای زگیل­های مجاری اداری، لیزر (ND:YAG) هم به کار می­رود. خطر استفاده از لیزر ایجاد بخارات حاوی ویروس در فضا است.

انتخاب روش درمان

انتخاب نوع درمان بستگی به شکل، سایز، تعداد و محل قرارگیری زگیل­ها و همچنین نظر پزشک متخصص دارد. زگیل­های تناسلی واقع در مجرای داخلی واژن و ناحیه آنال اگر برای بیمار آزار دهنده نباشد و درحال گسترش نباشد، را می­توان درمان نکرد.

زگیل­های که نرم و مرطوب و غیر کراتینیزه هستند را بهتر است با درمان­های شیمیایی برطرف کرد. اما زگیل­های کراتینیزه به درمان های فیزیکی و جراحی بهتر پاسخ می­دهند. ایمیکوئیمود روی هر دو نوع زگیل موثر است. جدول زیر روش­های درمانی متداول را از نظر عوارض جانبی، درصد موفقیت و احتمال بازگشت نشان می­دهد.

 

نوع درمان

عوارض جانبی و میزان بروز آن

میزان برطرف کردن زگیل­ها

احتمال بازگشت زگیل ها

کرایوتراپی

درد و تاول در موضع (20%)

60%-90%

20%-40%

ایمیکوئیمود (آلدرا)

قرمزی (70%)، تحریک، زخم و درد (<10%)، سوزش، ادم و پوسته پوسته شدن

30%-50%

15%

اینترفرون (تزریق داخل ضایعه)

قرمزی، خارش و تحریک در موضع- سردرد تب و لرز و لوکیما ( 6%)

20%-60%

اطلاعات دقیقی وجود ندارد.

لیزر

احتمال پخش شدن ویروس HPV با بخار ایجاد شده ناشی از سوزاندن زگیل­ها

25%-50%

5%-50%

پودوفیلوکس (Condylox®)

سوزش (75%)، درد (50%) و التهاب (70%)

45%-80%

5%-30%

رزین پدوفیلین

تحریک موضعی، قرمزی، سوزش (70%)- احتمال موتاژنیسیته و سرطان زایی در موضع

30%-80%

20%-65%

برداشتن با جراحی

درد (100%)، خونریزی (40%) و اسکار (10%)

35%-70%

20%

تری کلرواستیک اسید (TCA)

درد و تحریک موضعی

50%-80%

35%

موقعیت آناتومیک زگیل: زگیل­های ناحیه سرویکس باید از نظر احتمال ایجاد ضایعات بدخیمی بررسی شوند. کرایوتراپی و درمان با TCA برای زگیل های ناحیه آنال و واژن موثرتر است. زگیل­های واقع در انتهای مجاری ادراری بهتر است با کرایوتراپی و پودوفیلین درمان شوند. درمان با پودوفیلین و فلوئوراسیل برای زگیل های درون کانال­های آنال و واژینال توصیه نمی شود.

اندازه زگیل­ها: زگیل­هایی که قطر بیشتر از 10 میلی­متر دارند بهتر است با روش­های جراحی برداشته شوند. مصرف ایمیکوئیمود برای 3 تا 4 دوره می­تواند با کاهش سایز زگیل­ها، نتیجه جراحی را بهبود بخشد. اگر بعد از 3 تا 4 دوره مصرف ایمیکوئیمود سایز زگیل بیش از 50 درصد کاهش پیدا کرد، می­توان تا 8 دوره مصرف آن را ادامه داد تا زگیل­ها کاملاً برطرف گردند اما اگر این کاهش سایز کمتر از 50 درصد بود بهتر است از روش­های برداشتن زگیل مثل لیزر، کرایوتراپی یا جراحی استفاده گردد.

درمان زگیل در دوران بارداری: هدف درمان زگیل در دوران بارداری به حداقل رساندن احتمال آلوده شدن جنین به عفونت HPV هنگام زایمان است زیرا امکان بروز زگیل در ناحیه آنوژنیتال و لارنژیال در نوزادان آلوده شده در طی عبور از کانال زایمان وجود دارد.

پودوفیلوکس، پودوفیلین و فلوئوراسیل به دلیل احتمال تراتوژنسیته نباید در دوران بارداری به کار روند. ایمنی کاربرد ایمیکوئیمود در دوران بارداری بررسی نشده است. اما TCA را می­توان در بیماران باردار به طور ایمن به کار برد. برداشتن زگیل با روش­های جراحی، کرایوتراپی و کوتر در خانم های باردار قابل استفاده است.


نتیجه گیری

زگیل تناسلی تظاهر بالینی عفونت با ویروس HPV است که در 90 درصد موارد توسط زیرگونه هایی از ویروس ایجاد می­گردد که قدرت سرطان زایی ندارند. برای پیشگیری از ابتلا به زیرگونه­ های سرطان زای ویروس، واکسیناسیون توصیه می­شود. بعد از بروز زگیل تناسلی هدف اصلی درمان، برطرف کردن و رفع زگیل­ها از ناحیه است و باید درنظر داشت که این درمان­ها سبب پاک شدن و رفع کامل ویروس از موضع نشده و امکان بازگشت زگیل ها همواره وجود دارد.

استعمال درمان موضعی روی زگیل­ها یا توسط خود بیمار صورت می­گیرد که شامل فرم موضعی از ایمیکوئیمود، پودوفیلوکس و ساینه­کاتشین است که در ایران فقط ایمیکوئیمود در دسترس است. و یا استعمال درمان توسط پزشک صورت می­پذیرد که محلول پودوفیلین، محلول TCA و استفاده از ابزارهای کرایوتراپی، لیزر و جراحی جزء انتخاب های درمان در این دسته قرار می­گیرد. انتخاب درمان بر اساس ترجیح بیمار، هزینه و همچنین صلاحدید پزشک بر اساس شکل، وسعت و نوع زگیل­ها می­باشد.

منابع

 

1.         Maatouk I. History of Podophyllin. J Med Genet. 2007;44(2):99-106.

2.         Gupta SK. Single dose intralesional immunotherapy with BCG of medically resistant condylomata acuminata of the penis: report of two cases. International journal of dermatology. 2016;55(5):583-6.

3.         Forcier M, Musacchio N. An overview of human papillomavirus infection for the dermatologist: disease, diagnosis, management, and prevention. Dermatologic therapy. 2010;23(5):458-76.

4.         Kodner CM, Nasraty S. Management of genital warts. American family physician. 2004;70(12):2335-42.

5.         Von Krogh G, Longstaff E. Podophyllin office therapy against condyloma should be abandoned. Sexually transmitted infections. 2001;77(6):409-12.

6.         Fernandes JV, Araújo Jd, Fernandes T. Biology and natural history of human papillomavirus infection. Open Access J Clin Trials. 2013;5:1-12.

7.         Stockfleth E, Meyer T. The use of sinecatechins (polyphenon E) ointment for treatment of external genital warts. Expert opinion on biological therapy. 2012;12(6):783-93.

8.         Hathaway JK. HPV: diagnosis, prevention, and treatment. Clinical obstetrics and gynecology. 2012;55(3):671-80.

9.         Sharma N, Sharma S, Singhal C. A Comparative Study of Liquid Nitrogen Cryotherapy as Monotherapy versus in Combination with Podophyllin in the Treatment of Condyloma Acuminata. Journal of clinical and diagnostic research: JCDR. 2017;11(3):WC01.

10.       Yanofsky VR, Patel RV, Goldenberg G. Genital warts: a comprehensive review. The Journal of clinical and aesthetic dermatology. 2012;5(6):25.

11.       Karnes JB, Usatine RP. Management of external genital warts. American family physician. 2014;90(5).



دکتر سمیه نیکنام

مسئول فنی داروخانه بیمارستان رازی


 

 
  فهرست
  دسته ها
داروهای ترکیبی
فرآورده های بهداشتی-آرایشی
دانستنی های دارویی
آمار بازدید از سایت
کل بازدید کنندگان :
760012
مشاهده صفحات :
866439
 

Powered by: w3school.ir

تمامی حقوق این سایت محفوظ میباشد .